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viernes, 24 de agosto de 2012

La Tobramicina asesina


(23 Agosto ´12)



-       Me han dicho que le denuncie, pero no lo haré- es la presentación del paciente nada más entrar a la consulta mientras se precipita en la silla que está enfrente tuya como una casa vieja. – Por su culpa casi pierdo el ojo- prosigue mientras pone de malas formas un colirio y un bote de pomada ocular en la mesa- ¡Por su culpa casi pierdo el ojo!

A esas alturas de la consulta ya tengo el cuerpo cortado y un desolador sentimiento de culpabilidad que aún no se por donde viene; no ha pasado ni un minuto desde que el paciente entró por la puerta pero ya estoy desbordado por la circunstancia de queja profesional a la que uno no está acostumbrado ni creo que se pueda acostumbrar.  Es lo que tiene la relación médico-paciente que no es fácil y en ocasiones tampoco grata. Puedes acertar siempre y dejar indiferente al paciente; puedes arrastrar los problemas a casa, consultarlos con libros o colegas de gremio y el paciente desconocerlo. Puedes equivocarte y perder la credibilidad de un plumazo, pero también existe la variante de sin estar equivocado, que el paciente crea que así lo estás por lo que pasas al destierro del desprecio sin comerlo ni beberlo. También está la cara bonita del cuento, la de los pacientes agradecidos que te piden que no te vayas de la consulta y permanezcas por siempre jamás en el Centro de Salud como médico suyo, pero esta historia es de esas de la Cara B de las viejas cintas de cassette.

El paciente se quita las gafas de sol mientras me muestra su ojo izquierdo empapado en pomada al mismo tiempo que me da un informe de Urgencias donde fue valorado por el Oftalmólogo.

-       Una úlcera corneal…y usted me manda esta colirio que casi me deja ciego- sigue hablando como con proyectiles de metralleta. – El Oftalmólogo me dijo que por su culpa podría haber perdido la vista por estas gotas.

Mientras maldigo en mi interior el poco compañerismo del especialista hospitalario de turno leo el informe. Historia clínica de una línea, exploración llena de siglas, abreviaturas y siglas que para nada lo hacen coloquial, el escueto juicio clínico de Úlcera corneal y el tratamiento con Colirio Artific y Aciclovir.

El paciente sigue con sus quejas pero por un momento dejo de escucharlo. Lo conozco, ha ido por motivos varios en los últimos meses y me suena que hace una semana acudió por problemas en el ojo. Miro en el ordenador y leo lo que me contó la vez anterior: sensación de arenilla en el ojo izquierdo, legañas verdosas por la mañana y picor; aquel día negó dolor ni pérdida de visión, y a la exploración (con la precariedad de las consultas de Atención Primaria donde no hay lámpara de hendidura) poco más que una leve hiperemia conjuntival se veía.

Comparto en voz alta la historia clínica que el paciente confirma. Le pregunto que si ha estado expuesto al sol, soldando o en contacto con lentillas, cosa que me niega como si estuviera loco o fuera tonto. Cojo con mis manos el colirio de Tobramicina que le mandé sospechando una conjuntivitis bacteriana (junto a tobramicina en pomada por la noche, lavados con suero fisiológico frío y extremar la higiene ocular)  y le explico que es la primera vez que me cuentan algo parecido, que sigo creyendo que no es causa-efecto lo del colirio y la úlcera corneal, pero finalizo mi argumentación pidiéndole disculpas si así ha sido y prometiéndole que me iba a leer la literatura al respecto.

El paciente acepta de mala gana mis explicaciones, por tardías y seguro que para él sin argumento, y yo me quedo pasando una interminable consulta de 42 pacientes que con asombrosa religiosidad pasan uno tras otro cada cinco minutos.



Tras terminar la consulta realizo una visita domiciliaria de un paciente de mi cupo que ya tenía pactada. Un anciano demenciado que últimamente está algo agresivo y duerme menos. Termino la visita con la sonrisa de su esposa que me da las gracias por venir mientras me da dos besos cargados de respeto. Ha sido un día largo y duro de consulta, pero yo hoy me voy para mi casa no pensando en esa sonrisa, ni en el posible-dudoso bien social que se hace desde la consulta, sino con la desagradable sensación del fracaso terapeútico o las evoluciones inesperadas que siguen ciertas patologías  y la sensación de que pese a intentar darlo todo, es imposible dejar a todo mundo satisfecho.




Y ahora comparto mi ejercicio de diagnóstico diferencial a lo House que realicé al llegar a casa:

Una úlcera corneal es una erosión en la capa externa de la córnea y con frecuencia causada por infección.
Causas, incidencia y factores de riesgo
Las úlceras corneales suelen ser causadas principalmente por una infección con bacterias, virus, hongos o un parásito.
   La queratitis por Acanthamoebase presenta en usuarios de lentes de contacto, en especial en aquéllos que hacen sus propias soluciones de limpieza caseras.
   La queratitis micótica puede aparecer después de una lesión corneal que involucre material vegetal o en personas inmunodeprimidas.
   La queratitis por herpes simple es una infección vírica grave que puede tener ataques repetitivos provocados por el estrés, la exposición a la luz solar o cualquier otra afección que deteriore el sistema inmunitario.

Se pueden distinguir a parte de los anteriores otras posibles causas entre las que se podría destacar: párpados que no cierran bien como en la parálisis facial de Bell, cuerpos extraños en el ojo, abrasiones en la superficie del ojo, sequedad ocular, enfermedad a dicho nivel alérgica grave u otros trastornos inflamatorios.

Síntomas
Los síntomas de infección o úlceras de la córnea abarcan una amplia sintomatología
   Visión borrosa o nublada
   Ojo que parece rojo o inyectado de sangre
   Picazón y secreción
   Sensibilidad a la luz (fotofobia)
   Ojos llorosos y muy doloridos
   Parche blanco en la córnea (con herpes)

Diagnóstico: Signos y exámenes
   Análisis de los raspados de la úlcera
   Tinción de la córnea con fluoresceína
 Queratometría (medición de la curvatura corneal)
   Respuesta del reflejo pupilar
   Examen con lámpara de hendidura
   Exámenes para la resequedad en el ojo
   Agudeza visual

Tratamiento
El tratamiento de las úlceras y las infecciones corneales depende de la causa y debe iniciarse lo más pronto posible para prevenir cicatrización de la córnea.
Si la causa exacta se desconoce, los pacientes pueden empezar el tratamiento con gotas antibióticas que sean efectivas contra muchas clases de bacterias. ( en mi defensa queda)
Una vez que se sepa la causa exacta, se prescriben gotas para tratar bacterias, herpes, otros virus o un hongo.
Las gotas oftálmicas con corticosteroides pueden utilizarse para reducir la hinchazón e inflamación en ciertas afecciones. Es posible que sea necesario tratar las úlceras graves con trasplante de córnea.
El médico también puede recomendarle que:
   Evite maquillarse los ojos
   No utilice lentes de contacto del todo o que no los use en la noche
   Tomar analgésicos
   Usar un parche ocular para protegerse de la luz y ayudar con los síntomas
   Usar gafas de protección
Las úlceras severas pueden necesitar tratamiento con trasplante de córnea.
Expectativas (pronóstico)
Muchas personas se recuperan por completo de las úlceras o infecciones corneales o solamente presentan un cambio menor en la visión.
Sin embargo, una úlcera o infección corneal puede causar daño de la córnea a largo plazo y llevar a un empeoramiento notorio de la visión.
Complicaciones
Las infecciones y úlceras corneales que no reciben tratamiento pueden llevar a:
   Pérdida del ojo (infrecuente)
   Pérdida considerable de la visión
   Cicatrices en la córnea

Prevención
La atención rápida y oportuna de una infección en los ojos por parte de un oftalmólogo puede prevenir la formación de úlceras. Lávese las manos y preste una atención rigurosa a la limpieza mientras manipula lentes de contacto. Asimismo, evite la utilización de lentes de contacto durante la noche.

Por lo tanto, y llegado a este punto este es la explicación que le doy a lo ocurrido. Inicialmente el paciente tenía una queratitis herpética que se complicó con la úlcera corneal.

La queratitis herpética es una infección viral causada por el virus Herpes simple (VHS). Existen dos tipos (el I y el II). Si bien ampos tipos de herpes pueden extenderse hasta los ojos y ocasionar infección, el Tipo I es el que causa infecciones del ojo más frecuentemente. La infección puede ser transmitida al ojo a través del tacto (por ejemplo, tocando una lesión activa de herpes labial y posteriormente al ojo).
Una vez que el virus Herpes simple se introduce en el ojo típicamente infecta a los párpados, la conjuntiva (la membrana delgada que cubre la parte interior de sus párpados, y la parte blanca del ojo), y la córnea (la ventana transparente en frente del ojo). Las señales y síntomas de la infección incluyen ojo rojo, lagrimeo, fotofobia, irritación o visión borrosa
Si la infección es superficial con presencia de úlceras sólo en la capa superior de la córnea (epitelio), usualmente sana sin ocasionar cicatrización. Si las úlceras involucran capas más profundas de la córnea (lo que puede suceder con el paso del tiempo), la infección puede ocasionar una cicatrización de la córnea, pérdida de visión y en algunos casos, ceguera. La queratitis herpética sin tratamiento puede causar daños severos a sus ojos.

Tratamiento
El tratamiento de la infección depende de su severidad. Una infección ligera generalmente es tratada con un ungüento o medicamento oral antiviral. Su oftalmólogo puede frotar gentilmente el área afectada de la córnea para remover las células muertas. En casos en que la cicatrización es severa y hay pérdida de visión un transplante de córnea puede ser necesario.
Es muy importante consultar a un oftalmólogo antes de comenzar cualquier tratamiento ya que algunos medicamentos o gotas para los ojos pueden hacer que la infección empeore.

29 comentarios:

  1. Mucho ánimo y quédate con las cosas buenas y aprende de las malas.

    http://youtu.be/Hu8WZwnSaWI

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  2. Se que no eres House, pero cuando estar expuesto al público te encontrarás con este tipo de cosas. Como si de una relación se tratara, puedes estar 10 años tratando como una reina a tu pareja, basta 1 día en el que falles, que siempre estará ahí. Ante eso, y dado que compartimos este gusto cinematográfico, te digo lo siguiente:

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  3. Juan Manuel Segura24 de agosto de 2012, 20:20

    Mientras q no haya dolo, tu tranquilo. Un abrazo

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  4. ¿Os ha pasado algo parecido compañeros?

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    1. La mala leche y falta de ética deuin compañero si. Lo otro no tanto... Uf!

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  5. A ver que yo me entere... Qu eel tio tenia una ulcera corneal y al final tenia un herpes? Joer eso le podia pasar a cualquiera, eso me ha pasado hasta a mí. y la tobramicina eso no lo empeora ni nada, ademas cobertura antibiotica mal no le viene. Ni caso. Yo lo flipo con el colega oftalmólogo que le dijo eso al paciente.

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    1. En resumen: lo que al principio fue una conjuntivitis (tiene toda la pinta que herpética) terminó evolucionando hacia una úlcera corneal. Al principio yo traté como conjuntivitis bacteriana por los síntomas que me contó, pero la cosa no mejoró...Y es lo que toca en estos tiempos. Demos paso a la Medicina Defensiva

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  6. Juan Pablo García Paine24 de agosto de 2012, 21:24

    Por eso se llama evolución de los síntomas...lo que hoy es A, dentro de unas horas puedes ser A-en quirófano...somos médicos, no adivinos.

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  7. Míriam Sáez Árcija24 de agosto de 2012, 21:25

    Cuando uno entra en la consulta del médico va hecho polvo y sale de allí con la solución a su problema (en el 99.99% de los casos). Eso no hay cómo agradecerlo. Es por esto que tenemos a los médicos casi como a dioses y se nos olvida que son personas, igual que nosotros y que, aunque sean magníficos profesionales, no dejan de ser humanos; algunas veces se equivocan (como todo el mundo); ellos también tienen familias y problemas e incluso días buenos y días malos.
    Yo aprecio a mi médico de familia (que es de Úbeda) y le tengo un cariño inconmensurable. Siempre que acudo a la consulta me trata con paciencia y respeto y eso hace que haya depositado toda mi confianza en él. Seguro que alguna vez no ha dado con el diagnóstico óptimo, pero NO es lo más importante para mí. Lo aprecio porque cada vez que voy me trata bien.
    Juan Toral Sánchez, sé que tú también tratas bien a tus pacientes y no me parece una tarea fácil; eso no se aprende en la facultad. Tus diagnósticos pueden ser más o menos acertados, porque la sintomatología varía con cada paciente y cada enfermedad. Tú no eres ni Dios ni adivino, sólo eres un médico que cada día intenta hacer su trabajo lo mejor que sabe y puede. Aprende de tus posibles errores, pero quédate sólo con el agradecimiento y el cariño que seguro que te demuestran la mayoría de tus pacientes.

    Y ya te dejo, porque mira que soy cansina. Un abrazo.

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    1. muchas gracias por tus palabras. Yo soy un conjunto de defectos, pero soy o intento ser, consciente de ellos para intentar potencias mis virtudes. Lo que más me jode de todo esto es que aunque no acertara en el diagnóstico inicial tampoco erré y actué de manera correcta aunque eso para el paciente no fuera suficiente (y es entendible debido a la mala evolución que siguió). Es lo que tiene la Medicina, que como Ciencia combinada con arte, no es siempre previsible. La gratitud gana y por mucho a la frustración, trabajo (supuestamente) en la peor barriada de Málaga en una zona muy pobre y llena de personas con muchos problemas y pese a ello siento que me respetan...pero es inevitable sentir la decepción de los pequeños fracasos del día a día. Quizás el día que no sea así no tendría sentido seguir en la consulta porque significaría que paso de todo y estaría estancado

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  8. ¡Ánimo Juan! Es lo que tiene trabajar cara al público. Lo malo no es que la gente crea o deje de creer, porque no tiene conocimientos suficientes. Lo malo es que sea otro médico el que te azuze al paciente. Pero bueno, de todo se aprende. ;)

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    1. Es muy de cultura mediterránea lo de potenciar nuestros conocimientos tirando por tierra los de al lado. Pero vamos, que yo estoy animado, cómo no voy a estarlo teniendo guardia mañana sábado con este calor, al menos en el Hospital hay aire acondicionado, jaja
      Es usted un grande, callado, pero un grande

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  9. Hasta el mejor escribano,hace un borrón

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  10. Todos los dias aprendemos algo en todos los sentidos y eso es bueno...siempre hacia delante!!!!

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    1. Carretera unidireccional hacia un único sentido: avanzar

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  11. Javier Moreno Caparrós24 de agosto de 2012, 22:46

    Ánimo Juan, como te han dicho antes la tobramicina es un antibiótico que no puede empeorar una úlcera corneal, es verdad que hay que combinarla con otra medicación para curarla pero por si sola no puede agravar una úlcera. Y no te creas muchas cosas de las que te dicen los pacientes que hay veces que interpretan muy libremente lo que les dice el oftalmólogo y exageran lo que les interesa. ¡Un abrazo!

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    1. Tienes toda la razón, el juego del teléfono es muy común en esto de médicos-especialistas-pacientes-usuarios...y al final donde dije Diego...
      Aupa Balona!

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  12. Estimado compañero, por desgracia hay tambien en nuestra profesión, quienes, cuando se ponen una bata y estan en un hospital, se creen "los reyes del mambo", como los que se creen generales al ponerse una gorra.
    Pero no deja de ser un hecho grave y denunciable por violar el codigo deontologico , aunque dificil de probar dado que teoricamente los comentarios fueron solo verbales.
    A este respecto nos decia el maestro Gregorio Marañon:
    .

    “ Hablar mal de otro medico es, por muchas razones que tengamos para ello, hablar mal de la Medicina, y por lo tanto, hablar mal de nosotros mismos.
    La Medicina vive de su indudable eficacia, cada día mayor; pero vive también y actúa beneficiosamente gracias a su prestigio, al mito de su eficacia, que es parte del honor profesional.”

    " Cuidar ese prestigio es obligación primordial de los médicos, sin mas limitaciones que las que impone la salud del enfermo y la propia conciencia"


    Desautorizar la actuación de un colega puede convenir a la vanidad o al interés inmediatamente del que critica; pero pronto la piedra, de rebote, caerá sobre su propia cabeza y sobre la cabeza de la Medicina. *G. Marañón

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    1. Muchísimas gracias Juan F. Jimenez por tus sabias palabras. Creo que a veces silenciamos nuestras "inseguridades" criticando al compañero para afianzar nuestro status ante el que tenemos enfrente

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  13. Mari Paz González Rodríguez26 de agosto de 2012, 15:26

    Juan! a todos nos ha pasado algo parecido (o a casi todos). me encanta tu crónica, me siento algo identificada jeje. eres un buen médico. animo y palante!

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  14. Toraliyooooo!!!Mi palmero!!!!Osú que mal rato!!!Pero ni le eches cuentas!!Yo le hubiera indicado al paciente también tratamiento con Tobramicina con la sintomatología que refería. En las úlceras corneales sí debemos de tener cuidado de indicar algún colirio que combine ATB y corticoide por el riesgo de que pueda ser un herpes, pero nada tiene que ver con el caso que te ha tocado!!Tú tranquilo porque lo hiciste correctamente!!Y el paciente y el profesional que le dijo eso, mejor que se den una vueltecica, porque están los dos a cual peor!!Un abrazo!!!

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  15. Joaquín Cano Nieto26 de agosto de 2012, 15:27

    Quien no juega no pierde!!! Eso es la practica clinica lo que pasa es que ya no tenemos pacientes sino usuarios desagradecidos!!! Mucho animo y nos vemos

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  16. - Una vez di cefuroxima a un anciano con bronquitis, por "probar algo nuevo". -"esto el lo puede tomar?" me pregunto su hijo -"si". Al dia siguiente vino solo el hijo diciendo que habia leido en prospecto que no se podia dar en epilepsia (q el paciente sufria). -"pues tiene usted razón" le dije -"su padre tiene suerte de tener un hijo como usted. Cambielo por amoxi/clavu "

    - Uno con dolor espalda brutal cronico que le meti morfina hizo RAO y acabo ingresado por sobredosis (ya les dije podia pasar). en vez de denunciarme me agradecieron pues fue el unico medico que hizo caso de su dolor de espalda, que efectivamente le quite. casi me lo cargo, pero el dolor de espalda se lo quite totalmente

    - Vi una ama de casa de 25 años en urgencias hospital "a veces me pongo nerviosa y se me duermen las manos" exploracion neuro normal. La tranquilice "parece todo ansiedad".2 meses despues volvio con perdida fuerza en mano a urg.TAC. Tumor cerebral como mandarina.

    Tus cagadas con pacientes nunca se te olvidan,son como cicatrices de guerra: estan para recordarte que la puedes volver a cagar. Yo ya no la cago nunca, porque ya no atiendo pacientes. El q rompe un plato es porque friega. No queda otra.

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  17. Esto pasa con frecuencia, lo que pasa es que la primera vez duele mas.
    A esta gente es al q hay q quitar deñ cupo por no afinidad porque ha llegado el momento de la mala relacion medico-paciente y eso ya tiene difícil arreglo.
    Es verdad q todo el día te queda el mal sabor de boca, pero hay que superarlo.
    Animo, que tu vales

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  18. Qué poca la del oftalmólogo!!!Me ha pasado algo parecido con un gineco, y ahí aprendí, al final de mis consultas, a decir: Yo pienso que con esto va a mejorar, pero si antes de acabarse el tratamiento no mejora, empeora o llegase a tener otra cosa que en este momento no tenga, puede volver conmigo o ir con alguien más...pero no se aguante. Hasta el momento me ha funcionado, los pacientes se van advertidos de que puede pasarles algo...Saludos desde México y ánimo

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  19. Ánimo !! que buen compañero el oftalmólogo...con los medios que cuentas , sin lampara de hendidura y sin fluoresceína que te pueda dar la pista del herpes es imposible diagnosticarlo... además que yo sepa lo único contraindicado en este tipo de afecciones son los corticoides que retrasan la cicatrización y es lo que puede producir la perforación..
    Mucho ánimo

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  20. A mi lo que me ha pasado es ir al medico y tratarme de histérica por dolor con las reglas, a los años me diagnosticaron de endometriosis. Ahora tengo dolor en todo el cuerpo y la doctora me dijo que lo que me pasa es todo de coco. Vamos que estoy zumbada. Me cambie de medico dos veces por el desprecio con la que trataban las dos medicas que tuve, a los pacientes. Por fin he encontrado un medico que se ha dignado a hacerme unas radiografías, el resultado a sido estremecedor. El medico de cabecera me ha dicho que en la vida había visto algo así y me ha mandado de urgencia al traumatologo. Después de oirme decir que todo es cosa de mi cabeza, que tenia que adelgazar hasta pesar 49 kilos con 1.65cm de altura que tengo y un hipotiroidismo después de quemarme la tiroides con yodo radioactivo. Me han hinchado a relajantes musculares a antinflamatorios, el hígado se resintió y transaminasas por la nubes... hay malos pacientes, pero también hay malos médicos, que no tienen interes en querer saber que es lo que produce el dolor o mal estar al paciente. Simplemente los enfermos estamos zumbados. Dios nos libre de tener un mal mayor con médicos de este tipo.

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  21. Con comentarios que estoy leyendo estoy alucinando. O sea que es verdad que los medicos o tapáis el culo los unos a los otros, no? eso no esta bien. Y los pacientes no somos cobayas con las que podéis probar por probar o probar por probar algo nuevo... da miedo leeros.

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  22. Estimado, cuando atiendes en salud requieres dos cosas básicas para que tu espíritu este siempre en paz, una es conocimientos, lis suficientes, lis que debes tener en tu condición profesional y la otra es ÉTICA, todo lo que apliques sobre otro debe ir impregnado de ética, si en tu proceder han estado siempre presentes olvida las reacciones humanas, tu eres un humano mas que puede errar, pero si tu error es por faltar a esas dos condiciones entonces no tienes perdon

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