Ser médico lleva su tiempo...Aventuras y desventuras en la "noble" tarea de hacerse médico. Actualmente R4 de MFyC de Málaga.
Nadie dijo que iba a ser fácil, pero al menos sí gratificante.
Bienvenidos a vuestra casa, mi hogar
Una
de las cosas que más coraje da en una guardia de ambulancia es que te saquen a
la calle a 10 minutos de terminar tu jornada de trabajo: que sean las 7:50h y
hayas tenido una noche de frío y visitas a domicilio varias y suene el busca indicando
una alta prioridad por intento autolítico. Toca salir de la litera a la que aún
no te has acomodado en las pocas cabezadas que has podido dar, ponerte el
abrigo y subirte a la ambulancia mientras miras los 10 minutos que faltan para
terminar tu turno, al mismo tiempo que “lamentas” la mala suerte, ya que sabes,
que tu jornada se prolongará más allá de las 8:00 aM cuando tanto el cuerpo
como la mente te piden llegar a tu casa y descansar.
Finalmente
y pasado el tiempo añadido de tu guardia, llegas al domicilio y te encuentras a
la paciente algo aturdida por la ingesta masiva de benzodiacepinas. Es curioso
el egoísmo del ser humano, ya que al abrir la puerta y tras ver que el panorama
no se ajustaba a la extrema gravedad que te habían comentado desde la
coordinación que te pasó el aviso al busca, uno tiene la sensación de
manifestar su estéril frustración, ya que piensas que de haber tardado 10
minutos en ir no hubiera pasado nada, y en vez de tu equipo de guardia hubieran
ido tus compañeros de relevo, ya que la paciente se encontraba sentada en el
sofá de su salón con su hermana que fue la que avisó al dispositivo de
Emergencias.
Finalmente
decides morderte la lengua y tragarte el veneno de la falta de sueño. Exploras
a la paciente, tomas las constantes, constatas que su exploración neurológica
está dentro de la normalidad aunque esté algo aletargada, y cuentas el blíster
de pastillas para saber cuántos miligramos se ha tomado del principio activo en
cuestión, al mismo tiempo que decides trasladarla al hospital para que reciba
el antídoto del carbón activado y la posterior valoración por el equipo de
Salud Mental. Sales de la casa informando a la familia del plan a seguir y te
das cuenta que una niña pequeña se asoma con timidez al quicio de la puerta del
pasillo para informarse en la medida de lo posible de los extraños
acontecimientos que se están produciendo tan temprano.
Y en
la soledad de la parte trasera de la ambulancia durante el traslado, la
paciente que pudiera ser tu hermana mayor te cuenta su historia entre lágrimas,
su desesperación y el impulsivo acto que le ha llevado a intentar terminar con
todo. Te indica que no puede más, que está sin trabajo, separada y con dos
hijas pequeñas, que las deudas le están ahogando y que no puede pagar el piso
por lo que tendrá que salir de él, llevándose sus cosas, a sus hijas y a su
vida a un lugar sin coordenadas ni destino.
Y es
en ese momento en el que das las gracias de no haber mostrado las molestias de
haber recibido la orden de este aviso a 10 minutos de terminar tu guardia, de
haber retenido el impulso de haber mostrado tu descontento al ver a la
paciente.
Finalmente
son más de las 8:30 de la mañana cuando dejas a la paciente en el hospital.
Terminas tu guardia y vuelves a casa en tu coche pensando en la crudeza de la
realidad social que viven muchas personas, mientras rescatas los silencios, las
confidencias y las lágrimas vividas en la parte trasera de la ambulancia. Te
tumbas en la cama cansado pero sin poder dormir, mientras rumeas lo sucedido y
exclamas justicia social.
No
podemos seguir tolerando esto: la corrupción en las altas esferas, los rescates
multimillonarios bancarios, el pío pío yo
no he sido de los políticos pillados con las manos en la masa, el abuso del
poder de la aristocracia figurada…mientras el pueblo llano, el que trabaja e
intenta levantar al país al mismo tiempo que intenta solventar su situación
particular, recibe el peso inexorable de la ley, la tiranía de la letra pequeña
de los Reales Decretos,…
Ya
lo dije en mi debut televisivo en el programa “Ahora Caigo”: he tenido la suerte de nacer en Úbeda.
Su gente, su tradición, su cultura renacentista, su belleza…pero entre la larga
lista de dones no se encuentra el clima de la zona, tan árido en el estío y tan
seco en invierno que dibuja vaho en la boca, empaña cristales y me deja el
recuerdo de la infancia de tener unos desagradables sabañones en las orejas que
te acompañaban con servil unión desde Noviembre a Febrero, gracias a las
caminatas al alba de 20 minutos desde tu casa al colegio que hacía que tus orejas enrojecieran, te picaran
para terminar dando un desagradable dolor con el que aprendías a convivir.
Los
otros días en Málaga, me enseñaron una de esas manos sensibles típicas del invierno
de pueblos del interior, pero en Málaga. Ante mi diagnóstico sin importancia
debido a que estoy familiarizado con esto de los sabañones, mi otra mitad
(feliz San Valentín pequeña) me miró incrédula ante la palabra que había citado
“SABAÑÓN” ya que nunca había oído sobre ella ni conocido su existencia.
Es
difícil explicar algo que das por sabido, algo con lo que estás tan
familiarizado que te hace creer que todo el mundo comparte la información que
tu sabes, ya sea por aprendido o por sufrido. La torpe respuesta inicial ha
traído consigo que indague en la red, que me vaya a los libros y que rastreé la
bibliografía en buscas de explicaciones, remedios caseros y tratamientos que
comparto con todos vosotros.
Marchando
cuarto y mitad de sabañones, conocidos en el argot científico como perniosis. Información extraída de la
maravillosa Revisión de Perniosis de Isabel Bielsa Marsol, de la que he sacado
este resumen, para más información, consultar su revisión.
La perniosis
consiste en el desarrollo de lesiones inflamatorias, eritematosas y a menudo
pruriginosas, de localización acral, tras el contacto con el frío. Puede verse
como un trastorno aislado en un individuo por otra parte sano, o bien en el
contexto de diversas enfermedades como la anorexia nerviosa u otros trastornos
asociados a bajo peso, procesos hematológicos —en especial el síndrome
mielodisplásico—, la presencia de anticuerpos antifosfolípidos o, incluso,
algunas enfermedades de origen genético en las que, como en la enfermedad de
Aircadi-Goutières, existe un trastorno de la regulación inmune. Cuando no se
asocia a enfermedad, se habla de perniosis
idiopática. El diagnóstico es clínico, si bien el estudio microscópico
mediante biopsia puede resultar útil en determinadas ocasiones. Debe
distinguirse de otros procesos que, aunque de muy distinta índole, pueden
originar lesiones de aspecto muy similar. Entre ellos destaca la perniosis
lúpica o chilblain lupus, cuya exacta definición es aún controvertida, y
difícil su diferenciación con la perniosis idiopática. El tratamiento es decepcionante y se basa, esencialmente, en la
aplicación de corticoides tópicos y
la administración oral de bloqueadores de los canales del calcio del tipo nifedipino y felodipino.
Introducción
El vocablo «pernio» significa sabañón, y el término
«perniosis» define un cuadro clínico que se caracteriza por lesiones
inflamatorias, eritematosas y a menudo pruriginosas que, con una localización
acral, se desencadenan con el frío. No se sabe por qué el frío es responsable
del desarrollo de perniosis en unos individuosy en otros no. Sí se sabe que la perniosis puede verse
como un trastorno aislado en un individuo por otra parte sano, o bien en el
contexto de diversas enfermedades, como la anorexia nerviosa, el lupus
eritematoso o diversas neoplasias hematológicas, entre otras.
Mecanismo patogénico y factores predisponentes
El mecanismo patogénico por el que aparecen las
lesiones de perniosis sigue siendo un misterio. En los individuos normales la
exposición a un frío moderado induce a la vasoconstricción, que es seguida de
una vasodilatación con el fin de mantener la perfusión adecuada de la piel. Por
el contrario, en los individuos afectos de perniosis el frío induce una constricción
prolongada de las arteriolas de la piel más grandes y una dilatación
persistente de los vasos más pequeños y superficiales. Probablemente
esta respuesta anómala de la microcirculación de la piel al frío se debe a un
trastorno intrínseco de la propia microcirculación y no reside en anomalías, al
menos estructurales, del sistema de inervación de la misma. En este sentido se
ha demostrado que no existen diferencias cuantitativas ni cualitativas en la
inervación de la piel cuando se toman biopsias de piel afectada de perniosis
comparadas con la piel de los individuos normales. Esto es cierto en la
perniosis idiopática pero no en los pacientes con perniosis y acrocianosis en
un contexto de peso corporal muy bajo, en los que sí se ha demostrado un
aumento evidente de las fibras neuronales en la dermis papilar, algunas con una
morfología aberrante, como mecanismo. que intentaría compensar la importante
pérdida de grasa, y por ende la disminución de su capacidad aislante, que experimentan
las pacientes con anorexia.
Las lesiones de perniosis no requieren para su
desarrollo la existencia de condiciones térmicas extremas. Pueden aparecer ya
en el otoño, cuando el tiempo es frío y húmedo; como es obvio, durante el
invierno, y en ocasiones, hasta en primavera. La humedad parece ser uno de los factores más importantes, ya que esta
aumenta la conductividad del aire e incrementa la sensación de frío.
Con frecuencia afecta en mayor medida a las mujeres que a los varones. A menudo
también existe una predisposición familiar a desarrollar lesiones idénticas,
sobre todo durante la adolescencia y
en los adultos jóvenes. La masa corporal deficitaria parece ser otro factor que
predispone a la aparición de perniosis.
En los varones de edad media o avanzada el
desarrollo de lesiones de perniosis en las manos, los pies o la cara puede ser
el reflejo de un trastorno hematológico. Aunque infrecuente, se ha descrito la
asociación de perniosis con un síndrome mielodisplásico, en especial la leucemia mielomonocítica crónica, y
todos los casos descritos son varones mayores de 50 años.
Manifestaciones clínicas
Respecto a la clínica, son pápulas, placas o nódulos violáceos, de distribución bilateral y
simétrica, que con frecuencia asientan en la cara dorsal y lateral de los dedos
de las manos, aunque también pueden verse en
los dedos de los pies, la superficie palmo-plantar, los talones, la nariz o los
pabellones. Los pacientes pueden manifestar sensación de dolor, escozor o prurito en las zonas afectadas, y si el daño es
intenso pueden aparecer ampollas como consecuencia del edema en la dermis. Las
complicaciones pueden ser locales en forma de fisuras dolorosas, sobreinfección
o la formación de verdades úlceras. Las lesiones duran algunas semanas, si bien es posible el
advenimiento de brotes sucesivos a
lo largo del mismo invierno.
En ausencia de tratamiento, las lesiones curan de forma espontánea, sin
secuelas.
Esta clínica, a menudo banal, favorece que no sea
un motivo de consulta frecuente en dermatología. Los sabañones son (o eran) con
frecuencia diagnosticados por el propio paciente, por lo que no hay (o había)
demanda de asistencia médica si él mismo reconoce los síntomas. Sin embargo,
las mejoras indudables en las condiciones de vida de la población y el
calentamiento global del planeta, con el consiguiente incremento de las
temperaturas, han hecho
Diagnóstico
El diagnóstico de esta entidad es clínico. La historia clínica y la
observación de lesiones características permitirán llegar al diagnóstico en la
mayor parte de las ocasiones. En caso de duda, la realización de una biopsia
puede resultar de ayuda. Tres son los signos microscópicos cardinales que, en
caso de encontrarse asociados, son muy característicos de perniosis: edema en
la dermis superficial, un infiltrado linfocitario superficial y profundo
intenso, y el predominio del infiltrado en profundidad alrededor de las
glándulas ecrinas.
Diagnóstico diferencial
La verdadera dificultad que el diagnóstico de esta
condición entraña es su distinción con otros procesos que, aunque de muy
distinta índole, pueden originar lesiones de aspecto muy similar, en relación o
no con el descenso de la temperatura ambiental en los meses más fríos.
Los principales diagnósticos diferenciales entre
los que pensar son congelaciones, acrocianosis, fenómeno de Raynaud, lesiones
perniosiformes en el lupus eritematoso o perniosis lúpica, acroqueratosis
paraneoplásica de Bazex, enfermedad microgeódica, lesiones perniosiformes en
fumadoras de crack, lesiones
perniosiformes por dermatofitos y finalmente otros procesos.
Tratamiento
El tratamiento de la perniosis, sea cual sea la
situación clínica en la que se desarrolle, es bastante decepcionante. En primer lugar, las medidas de protección
al frío mediante la indumentaria adecuada y el acondicionamiento térmico de las
habitaciones del hogar siempre resultarán determinantes a la hora de reducir la
frecuencia de los brotes. En la literatura se recoge la eficacia empírica de la
aplicación tópica de los corticoides, el ácido nicotínico o el minoxidilo.
Dentro de los tratamientos sistémicos, solo los
antagonistas del calcio o los bloqueadores de los canales del calcio (en
concreto el nifedipino) han sido
objeto de pequeños estudios controlados en pacientes con perniosis idiopática.
Estos fármacos son potentes vasodilatadores, además de tener cierto efecto
inmunomodulador y antiagregante de las plaquetas. Incluye un amplio número de
medicamentos que se clasifican según su estructura química y muestran
diferencias respecto a su acción y características farmacológicas. El
nifedipino es el que tiene un efecto vasodilatador periférico más potente, por
lo que puede resultar útil en el tratamiento de la perniosis. Se administra a
dosis entre 20 y 60 mg/día, y se
aconseja el uso de preparados de liberación
retardada. Si se tolera bien, es aconsejable mantener el tratamiento
durante los meses de frío. Sin embargo, los efectos secundarios son frecuentes,
en especial los asociados a la vasodilatación: cefaleas, mareo, flushing, edemas, etc. Otro antagonista del calcio
con un perfil de acción muy similar al nifedipino es el felodipino, pero a
diferencia del anterior tiene una vida media mas prolongada y permite una
dosificación más cómoda, aunque sus efectos secundarios son similares. El diltiazem
constituye una alternativa cuando los anteriores no se toleran, ya que su
efecto vasodilatador periférico no es tan potente, pero por este mismo motivo
su eficacia en el tratamiento de la perniosis puede verse reducida. Por otro lado,
se ha demostrado la ineficacia de administrar vitamina D3 por vía oral en el
tratamiento de la perniosis.
Cuando las lesiones perniosiformes se observan en
el contexto de una enfermedad autoinmune, el uso de los antagonistas del calcio
resulta igualmente útil y constituyen la primera línea de tratamiento. Sin
embargo, pueden resultar insuficientes. Finalmente, se ha descrito la posible
utilidad de la fototerapia con UVA-1 en el tratamiento de los trastornos
acrales de tipo isquémico (enfermedad de Raynaud refractaria al tratamiento
estándar, lesiones digitales tipo perniosis y ulceraciones) en los pacientes
con enfermedades autoinmunes como el LES y la esclerodermia sistémica. Sin
embargo, es necesario realizar estudios más amplios antes de confirmar esta
afirmación. La fototerapia con UVA es ineficaz en la profilaxis de la perniosis.
Quiero
terminar esta entrada con una serie de recomendaciones, la primera de remedios
caseros, y la segunda realizada por el Dr. Segura, prestigioso dermatólogo.
Remedios
naturales para los sabañones:
-Aplicar
unas gotas de jugo de limón en las zonas con sabañones ayuda a curar esta
patología. Se puede usar este remedio varias veces al día.
-Realizar
baños con una infusión de apio ayuda a calmar los síntomas de los sabañones. Se
coloca 250 gramos de tallos de apio en 1 litro de agua, se deja hervir 1 hora.
Luego se lavar la zona con sabañones por 10 minutos. Hasta 3 veces al día se
puede repetir este procedimiento.
-Realizar
un cataplasma de ajo es
muy bueno para resolver los sabañones. Se machaca los ajos y se aplica frotando
despacio en la zona donde se encuentran y después de unos minutos se puede
colocar glicerina. Se deja media hora y luego se lava para retirar.
-Los
baños con la decocción de 30 gramos de romero y 20 gramos de salvia son muy
efectivos. Se colocan a hervir las hierbas en 1 litro con agua, después de 10
minutos. Se filtra y se realiza baños cuando esta tibio.
-Según dicen, el aceite del árbol del té es un remedio muy eficaz (aportación gracias a Míriam Sáez Árcija)
Como
si de una condena se tratase, quedan 100 días exactos para que mi periodo
formativo-laboral a modo de residencia llegue a su fin. La cuenta atrás que
deja de narrar con tres dígitos para entrar en la lenta agonía del final, que
día a día, como el gotero de un suero se pierde ante el peso de la gravedad.
Y de
fondo las tinieblas de la nube negra, la incertidumbre de un mañana para el que
no parecen existir soluciones: la crisis, la precariedad laboral, la nula
contratación, el ejemplo de los compañeros que terminaron el año pasado y aún
se encuentran en la imaginaria línea de meta a la espera de arañar algún
contrato.
Sin
duda estoy hablando del temido Síndrome del R4 que a tod@s en los meses previos
al final nos azota con sus afiladas garras y su burlona sonrisa diabólica.
100 días… y luego, ¿qué será de mí?.
No más de 10 guardia…y luego ¿qué?
El 19 de Mayo a la vuelta de la esquina… ¿y qué pasará entonces?
Escuchar
las mismas conversaciones en diferentes círculos de compañeros. No hay trabajo,
lo llevamos claro, habrá que volver a presentarse el MIR, pues yo ya estoy
dándole a otro idioma, nos tocará desfilar en la cola del INEM…
Siempre
intento ser positivo, y así lo soy. Cuando se cierra una puerta se abre una
ventana. Dentro de ya menos de 100 días esta puerta se nos va a cerrar ante
nuestras narices pero será el momento para reflexionar, para plantear nuevos
retos, nuevas alternativas y replantearse la hoja de ruta, el cuaderno de
bitácora, cerrar este blog y encontrar nuevos horizontes ilusionantes que
pongan luz en los tiempos de tinieblas en los que nos ha tocado terminar, con
la sensación de estar en el lugar idóneo, con la mejor formación posible, pero
en el momento equivocado.
Mucho
ánimo a todos los compañer@s que como yo, se encuentran en la cuenta atrás. Lo
bueno de padecer este Síndrome del R4 es que tenemos la seguridad de que el 19
de Mayo dejaremos de padecerlo. Y nos tocará reinventarnos y seguir disfrutando
de la aventura que cada uno emprendió cuando se matriculó en Medicina.
(Color esperanza-Diego Torres)
“Todos
los cambios, aun los más ansiados, llevan consigo cierta melancolía.”
Lo
reconozco, me pongo nervioso, bastante nervioso, cada vez que tengo que
realizar un procedimiento intervencionista. Se me supone por aquello de estar
en mi último año de formación, tanta soltura como temple, pero cada vez que
tengo que ir más allá de explorar, ajustar y poner tratamientos e indagar en
una profunda anamnesis, siento el cosquilleo que amenaza con atenazarme.
Las
guardias de Urgencias-Observación, tienen esos caprichos del destino, que te
apremian con días monotemáticos: hay guardias de marcado calado cardiológico,
otras predeterminadas por descompensaciones iónicas, o las típicas geriátricas.
Pero también existen las coincidencias de presentarse patologías no tan
frecuentes en poco espacio temporal, como ocurrió en mi último periodo de dos
guardias en cuatro días, donde llegaron dos neumotórax a tensión.
Tras
ver cómo la Adjunta evacuaba el primero, era el turno de pasar a la acción y
ejecutar el ritual de lavarte, prepararte para la intervención, enfundarte la
bata y los guantes estériles mientras intentas repasar mentalmente las
enseñanzas que con tanta devoción y paciencia te ofrece el maestro que ese día
tutoriza tu Observación y dejar a un lado las inseguridades.
Tumbada
en la cama, una joven resignada ante su segundo neumotórax espontáneo. Ella que
estaba en casa, que sintió la sensación de pinchazo en el pecho, le dificultad
para mantener una respiración normal, y la confirmación mediante la radiografía
de su temor hecho realidad. La anestesia que le va haciendo efecto calmando sus
nervios a flor de piel, mientras intenta mantener la alerta con un lenguaje
poco estructurado. La hora de actuar, de entrar con el trocar por el espacio
intercostal, avanzar entre el tejido subcutáneo, la grasa y el plano muscular y
llegar hasta donde se encuentra el aire extravasado, no sin tener que solventar
las dificultades anatómicas que te encuentras por el camino a modo de costillas
y paquetes vasculo-nerviosos. El tenso procedimiento de cambiar a dos manos
trocar, sonda, vía…el ver con expectación como el aire parece salir y comprobar
finalmente que el dispositivo de presión burbujea en el agua, señal de que el
procedimiento se ha completado con éxito.
La
sensación de ser un autómata y haber hecho la intervención tan concentrado que
no has mecanizado los pasos a seguir mientras te dejabas hacer por los consejos
del Adjunto que hace de maestro y casi de padre. Y finalmente, la sensación de
alegría cuando la paciente se recupera de la anestesia, le comunicas que la
radiografía de control está bien y te agradece tu trabajo sin saber los nervios
que has pasado y disimulado un rato antes.
El neumotórax o colapso pulmonar, es la
acumulación de aire en el espacio que rodea los pulmones. Esta acumulación de
aire ejerce presión sobre el pulmón, de manera que no se puede expandir tanto
como lo hace normalmente cuando usted inspira.
Causas
El colapso pulmonar ocurre cuando el aire
escapa del pulmón y llena el espacio por fuera de éste, dentro del tórax. Puede
ser causado por una herida en el tórax con arma de fuego o con arma blanca, la
fractura de una costilla o ciertos procedimientos médicos.
En algunos casos, ocurre un colapso
pulmonar sin ninguna causa. Esto se denomina neumotórax espontáneo, y es cuando se rompe un área pequeña
del pulmón que está llena de aire (vesícula pulmonar), y el aire va hacia el
espacio que rodea el pulmón.
Las personas
altas y delgadas y los fumadores tienen mayor probabilidad de sufrir colapso pulmonar.
Las siguientes enfermedades
pulmonares también incrementan el riesgo de un colapso
pulmonar: asma, EPOC, fibrosis quística, tuberculosis y tos ferina.
Síntomas
Los síntomas comunes de un colapso pulmonar
abarcan:
•Dolor torácico agudo que empeora con la respiración
profunda o la tos
•Dificultad respiratoria
Un neumotórax mayor causará síntomas más
intensos, como:
•Coloración azulada de la piel a causa de la falta de
oxígeno
•Opresión torácica
•Tendencia a la fatiga
•Frecuencia cardíaca rápida
Pruebas y exámenes
Al escuchar el tórax con un estetoscopio,
hay disminución o ausencia de ruidos
respiratorios en el lado afectado. Se puede presentar
hipotensión arterial.
Los exámenes comprenden:
•Gasometría
•Rx de tórax
Tratamiento
Un neumotórax pequeño puede desaparecer por
sí solo.
El médico puede usar una aguja para extraer
el aire extra que se encuentra alrededor del pulmón, de manera que éste pueda
expandirse más completamente. A usted le pueden permitir que se vaya a su casa
si vive cerca del hospital.
Si tiene un neumotórax grande, se le
colocará una sonda pleural entre las costillas dentro del espacio que rodea los
pulmones para ayudar a drenar el aire y permitir que el pulmón se vuelva a
expandir, requiriendo en la mayoría de los casos ingreso hospitalario.
Se puede necesitar cirugía pulmonar para
tratar el neumotórax o para prevenir episodios futuros. Se puede reparar el
área donde se presentó el escape. Algunas veces, se coloca un químico especial
en el área del colapso pulmonar, el cual provoca la formación de una cicatriz.
Este procedimiento se llama pleurodesis.
Pronóstico
Si usted tiene un colapso pulmonar, es más
propenso a sufrir otro en el futuro si:
•Es alto y delgado.
•Continúa fumando.
•Ha tenido dos colapsos pulmonares en el pasado.
Su pronóstico después de tener un colapso
pulmonar depende de lo que lo causó.
Posibles complicaciones
•Otro neumotórax en el futuro
•Shock
Prevención
No existe una forma conocida de prevenir un
colapso pulmonar, pero se puede disminuir el riesgo evitando fumar.
Y
para terminar, la explicación visual de la técnica de descompresión torácica: (Protocolo Hospital Donostia)
Colocación del paciente:
La posición dependerá del
lugar por donde tengamos que insertar el drenaje. Habitualmente, el neumotórax
se suele drenar por la cara anterior del tórax
con el paciente en decúbito supino o semiincorporado. Otra posición
para colocar un drenaje torácico es colocando el brazo del lado de la lesión
por detrás de la cabeza para exponer la axila,o en
decúbito lateral completo, para introducir el
drenaje por “el triángulo de seguridad”. El triángulo
de seguridad es una zona anatómica limitada por el borde anterior del músculo
dorsal ancho, el borde lateral del músculo
pectoral mayor, una línea imaginaria por encima de la mamila, y el vértice
de la axila.
Hay que hacer una limpieza de la piel (rasurado) y luego se aplica un antiséptico
(povidona iodada o clorhexidina) en el área de
inserción. Posteriormente, se infiltra el anestésico
(Mepivacaina al 1%, 1 o 2 ampollas). Se puede hacer una pequeña pápula
subdérmica, inyectando una pequeña
cantidad con una aguja de pequeño calibre (hipodérmica);
después se empiezan a infiltrar con una aguja
intramuscular los planos musculares hasta la pleura parietal.
La inserción del drenaje torácico
nunca debe hacerse con excesiva fuerza, ya que supone aumentar la posibilidad
de perforar órganos internos. Para disminuir el peligro, es
conveniente hacer primero una toracocentesis y además
introducir el drenaje en dos etapas: primero se empuja hasta tocar con la punta
el borde superior de la costilla y en segundo lugar se pone un tope con la mano
izquierda y se entra en la cavidad pleural metiendo el trocar hasta el tope que
hayamos calculado.
Hay varios métodos de inserción de
un drenaje torácico. Dependiendo del calibre del tubo, se
puede elegir uno de estos: inserción por dentro de un trocar, técnica
de Seldinger o toracostomía con disección
roma.
Un drenaje de pequeño calibre (8-14 F) puede introducirse por
dentro de un trocar (Fig. 13), o bien, con la técnica
de Seldinger.
Introducción
con trocar: Se hace una apertura de la piel con la punta
del bisturí, del tamaño
similar al diámetro del catéter.
Se punciona con el trocar conectado a la jeringa hasta el borde superior de la
costilla. Posteriormente, se introduce la punta del trocar en la cavidad
pleural y se aspira el contenido pleural; si verificamos estar en la cavidad
pleural (se aspira líquido o aire), se saca el fiador del trocar y
se introduce el catéter por la misma luz, dirigiéndolo
con inclinaciones del trocar, hasta que lleguemos a contactar con la pared torácica.
Entonces, se saca el trocar sosteniendo el catéter
para que no salga con él y se fija a la piel con un punto de seda.
Técnica
de Seldinger: consiste en introducir el tubo guiado con un
tutor metálico. Se siguen los mismos pasos que
anteriormente, hasta introducir la punta del trocar en la cavidad pleural. Se
saca el fiador del trocar y se introduce la guía
metálica por dentro del trocar, en la cavidad
pleural. Se retira el trocar y se van introduciendo los tubos, guiados por el
tutor metálico, hasta el diámetro
de tubo que creamos conveniente.
Toracostomía
con disección roma:
Después de hacer la apertura de la piel del tamaño
del tubo que vayamos a introducir, ayudados con una pinza de Kocher o similar,
vamos abriendo los planos mus- culares. Luego se introduce el tubo empujando
con firmeza el trocar con la palma de la mano derecha y poniendo un tope de
entrada con la mano izquierda (una vez pasado el tubo con el trocar hasta el
borde superior de la costilla, se pone la mano izquierda agarrando el tubo, de
forma que no se pueda introducir más de la longitud deseada). Se vuelve a empujar
el tubo hasta el tope de la mano izquierda. Una vez dentro de la cavidad
pleural, se retira 1 cm el trocar para esconder su punta dentro del tubo y se
empuja éste, dirigiéndolo
hacia el lugar deseado. Se retira completamente el trocar y se fija el tubo a
la piel con un punto de seda.
La punta del drenaje se dirige hacia el vértice
torácico en los neumotórax
y hacia la base en los derrames. Sin embargo, en cualquier posición,
el drenaje puede ser efectivo para drenar aire o líquido.
El drenaje debe fijarse a la piel después de
su inserción para prevenir su salida. Se debe elegir una
sutura fuerte y no reabsorbible para evitar su rotura (seda 0 o 1).
Quiero dedicar esta entrada al Dr. Salido, por
sus enseñanzas magistrales, pero sobre todo por su ejemplo diario. Con personas
como él es más fácil amar tu profesión
"Me lo contaron y lo olvidé; lo vi y lo entendí; lo hice y lo aprendí"